Talán nem én vagyok az egyetlen, aki Pál Gajódi Olivér, bajmoki kisfiú révén ismerte meg behatóbban a gerincvelői izomsorvadás tüneteit, illetve ennek kapcsán a génterápiát. A betegség legsúlyosabb formája nem megfelelő mozgásfejlődéssel és légzési nehézségekkel jár, a közelmúltban a betegek többnyire nem érték meg a második születésnapjukat. A tudomány azonban csodákra képes. Az elmúlt években több mint tízezer gerincvelői izomsorvadásos betegen segítettek génmódosító terápiával, tavaly óta pedig lehetőség van egy másik módszer, a génpótló terápia alkalmazására is. Ez a kezelés kétmillió euróba kerül, de az érintett kisgyerekek számára az egyetlen utat jelentheti a teljes élet felé.
A génterápiáról, illetve annak a gerincvelői izomsorvadás gyógyításában való alkalmazásáról dr. Mikos Borbálát, a budapesti Bethesda Gyermekkórház orvosigazgatóját, az intézmény génterápiás munkacsoportjának vezetőjét kérdeztük.
Mi a génterápia, és hogyan működik?
– Genetikai betegségről akkor beszélünk, amikor egy betegség egy hibás gén miatt alakul ki. A génterápia ennek a génnek a funkcióját próbálja pótolni. Mi a Bethesda Gyermekkórházban a gerincvelői izomsorvadás kezelésében alkalmazzuk. Ezt a betegséget tekintve két lehetőségünk van a kezelésre. Az egyik a génmódosító terápia, a másik pedig a génpótló kezelés alkalmazása. Ezért a betegségért az SMN1 gén deléciója vagy mutációja felelős. Az SMN2 génen lévő másolatok számától függ, hogy milyen súlyos a betegség, milyen gyors az állapotromlás. A génmódosító terápia az SMN2 génen az SMN1 génhez hasonló génszakaszt „manipulálja”, így serkenti a motoros idegsejtek működéséhez nélkülözhetetlen túlélőfehérje képződését. A másik genetikai jellegű kezelés, azaz a génpótló terápia során magát az SMN1 gént visszük be a szervezetbe egy vírusvektor segítségével. Ezáltal pótoljuk az SMN1 gént: a sejtekbe beépülő SMN transzgén segítségével folyamatosan termelődik a túlélőfehérje, ezáltal biztosítva a motoros idegsejtek működőképességét.
Milyen eredményei vannak a génterápiának?
– Ez a kétfajta kezelés még nem nyúlik vissza hosszú időre. A génmódosító terápiát, amely a gerincvelői űrbe való rendszeres gyógyszerfecskendezéssel jár, 2016-ban engedélyezték. Magyarországon a II. Sz. Gyermekklinika neuromuszkuláris központja, illetve a Bethesda Gyermekkórház kezdte el alkalmazni 2018-ban. Világviszonylatban már a tízezret meghaladja azoknak a betegeknek a száma, akiknél ezt a kezelést alkalmazták. Ez jelentős klinikai tapasztalatot, tanulmányokat jelent, tehát nagy betegszámon alapuló eredményekről számol be a nemzetközi irodalom. Hasonló hatásmechanizmussal működő, szájon keresztül adható készítménnyel még kevés a tapasztalat. A génpótló készítményt 2019-ben engedélyezték az Amerikai Egyesült Államokban, az idén pedig Európában is. Erről a terápiáról egyelőre kevesebb tanulmányt találhatunk, és azok is kis esetszámon alapulnak. Hosszú távú eredményekről csak évek múltán lehet beszámolni. Az eddigi adatok mindenesetre arra utalnak, hogy a kezelések javítják a betegek életminőségét, lényeges javulás következik be a mozgásfejlődésükben. A súlyos SMA-s betegeknél a mozgásfejlődés elmaradása olyan mértékű lehet, hogy nem tudnak ülni, tárgyakat megfogni, nem alakul ki a kéz finommotorikája, vagy gépi légzéstámogatásra szorulnak akár folyamatosan, akár alvás idején. Mindebben a génterápia alkalmazása rendkívüli előrelépést jelent. Fontos elmondani azonban, hogy mindkét kezelési módtól akkor várható a legnagyobb eredmény, ha a betegek a lehető legkorábban kapják meg. Az ideális az lenne, ha a diagnózis megszületése után, de még a tünetek kialakulása előtt sor kerülne erre.
Egy laikus számára lenyűgöző, hogy a tudománynak köszönhetően hibás géneket tudunk kijavítani. Hova lehet még fejlődni?
– A gerincvelői izomsorvadás tekintetében a következő nagy előrelépést abban látom, hogy a genetikai diagnosztika korán megtörténjen. Ez adja meg ugyanis az alapot ahhoz, hogy még a motoros idegsejtek pusztulása előtt kezdhessük meg a kezelést. Így a betegek idegsejtjeiben kellő mennyiségben termelődni tud a nagyon találó névvel illetett túlélőfehérje, ami nélkülözhetetlen az izmok megfelelő működéséhez szükséges beidegzéshez, ezáltal a mozgáshoz, az üléshez, a járáshoz, a kezek használatához, de a légzéshez is. Tudomásom szerint jelenleg is folynak olyan irányú kutatások, hogy milyen biológiai markerekkel lehetne kimutatni születés után a lehető legkorábban a betegség fennállását.
Mikor ellenjavallt az SMA-s gyerekek génterápiája?
– A génterápia kritériumrendszere mindig változik, finomodik kicsit. Attól is függ, hogy a gyermeknél milyen génhiba áll fenn, mennyi az SMN2 kópiaszám, és milyen súlyosak a tünetek. A génmódosító terápia esetén a folyamatos gégekanülön történő lélegeztetés lehet ellenjavallat. A génpótló kezelésnél az SMN2 kópiaszámon kívül számos egyéb kritériumnak is teljesülnie kell. Bizonyos szervfunkciók egyensúlyi állapota is nélkülözhetetlen, mert ezt a készítményt vénásan adjuk be, tehát minden sejthez eljut, nemcsak a motoros idegsejtekhez, ezért különböző szerveket érintő reakciókat válthat ki. A terápia lényege, hogy az SMN1 gént egy vírus viszi be a sejtekbe, ami ellen fontos, hogy ne legyen nagy mennyiségű ellenanyag a szervezetben. Az ugyanis közömbösítheti a kezelés hatását, így nem várható eredmény. Sokféle kritériumnak kell tehát megfelelni ahhoz, hogy a kezelés alkalmazható legyen.
Miért ilyen költséges ez a kezelés?
– Találgatásokba bonyolódni, megalapozatlan véleményt mondani nem szeretnék, de ezeknek a nagy értékű és nagy hatású készítményeknek a kutatása nyilvánvalóan rendkívül költségigényes folyamat. Hosszú éveken át tartó, elkötelezett és kitartó munkát, speciális feltétel- és eszközrendszert kíván meg, nemcsak az előállításhoz, de az elővizsgálatokhoz, az előzetes állatkísérletekhez is. Tehát egy nagyon hosszadalmas és költséges kutatási út vezet el odáig, hogy a készítmény a betegeknél alkalmazható legyen.
Milyen szakemberek együttműködésére van szükség a génterápia elvégzéséhez?
– Mivel speciális kezelési eljárásról van szó, ezért csak olyan központokban lehet végezni, amelyekben lehetőség van nemcsak magára a kezelésre, de az elvégzett kezelés eredményének folyamatos követésére, a fellépő mellékhatások, szövődmények hatékony elhárítására is. Ehhez rendelkezésre kell állnia egy képzett szakemberekből álló munkacsoportnak. Ez természetesen nem csak a génterápiát végző szakorvosokból áll, hiszen a gerincvelői izomsorvadásban, mondhatni, minden szerv érintett, ezért a génterápián kívül még nagyon sok eszközt és lehetőséget kell kiaknázni a lehető legjobb életminőség elérése érdekében. Ebbe beleértendők a rehabilitációs eszközök, az esetleges légzéstámogatás, a különböző szervfunkciók monitorozása, és ha szükséges, az ezekre irányuló terápiás beavatkozások is. Tehát az eljárás elvégzése egy nagyon összetett munkacsoportot igényel.
Nemcsak Magyarországról, de más országokból is érkeztek önökhöz kérések a génpótló terápiára vonatkozóan.
– Nálunk 2019. október 29-én történt egy hazai állampolgárságú kisgyermeknél az első ilyen terápia. Ezt nem sokkal később, november végén követte egy szintén magyar állampolgárságú kisgyermek ugyanilyen terápiája. Ezután kaptuk a megkeresést Szlovákiából, majd Hollandiából is megkerestek bennünket. A szülők önerőből, illetve alapítványok és társadalmi összefogás segítségével teremtették elő a kezelés költségeit. A génterápia alkalmazását már több országban elkezdték. Ahogy a tapasztalatok gyűlnek, és az eredmények egyre inkább bizonyítottá válnak, úgy válik egyre elterjedtebbé ennek a kezelésnek az alkalmazása. Még nagyon sok kérdés merül fel, hiszen a génmódosító kezelési eljárás is hatékony, és az újabb módszerrel szemben itt nagy betegszámon alapuló tapasztalatokkal rendelkezünk. Felmerül a kérdés, hogy mikor melyiket alkalmazzuk, és az is, hogy van-e létjogosultsága a kétféle kezelés együttes alkalmazásának. Tehát sok minden tisztázásra vár. Neves európai szakemberek foglalkoznak ezeknek a szempontoknak a mérlegelésével, illetve a kezelésre vonatkozó kritériumrendszer felállításával.
Az orvostudomány tekintetében mekkora a génterápia jelentősége?
– A jelenlegi helyzetet alapul véve úgy gondolom, hogy forradalmi előrelépést jelenthetnek ezek a genetikai kezelések. Ha egy mozgásképtelen, ülőképtelen, járásképtelen, ágyhoz kötött kisgyerekre gondolunk, azt látjuk, hogy rendkívül beszűkült életminőségben kell élnie az életét, és családjával együtt hordoznia kell olyan fizikai és lelki terheket, amiket talán mi, egészséges emberek elképzelni sem tudunk. Minden egyes mozdulat, amit a génterápiának köszönhetően el tud végezni, kitágítja számára a világot. Elég csak arra gondolni, hogy ha egy gyerek nem tud ceruzát fogni a kezében, nem tud rajzolni, nem tudja használni a laptopot, ez mekkora lelki terhet jelent számára, nem beszélve az érzelmi és értelmi funkciók fejlődéséről, amit ez a beszűkült világ szintén nagymértékben hátráltat. Ugyanakkor ha ezekből a képességekből megszerez valamit, rögtön kinyílik számára a világ, ami az értelmi és érzelmi fejlődését is nyilvánvalóan nagymértékben elősegíti.
Számomra rendkívül nagy boldogság, hogy ennek az évtizedeken át „árva”, gyógyíthatatlan betegségnek a kezelésében a 21. században új perspektíva nyílt, és sok-sok kisgyermek és család élete válhat ezáltal szebbé, boldogabbá.
